Apotheek
ADG
Gijsbrecht van Deurnelaan 33
2100 DEURNE  +32 3 324 76 50		 DE GROOF bvba

.: Reservatie   .: Contact   .: Sitemap   .: Vacatures

 Home

 .: Assortiment
 .: Thuiszorg
 .: Actualiteit
 .: Reizen
 .: Nuttige Info
 .: Links
 .: Ziektebeelden
 .: Inhalators
 .: Lenzen
 


 

 


Home l Actualiteit l Griepvaccin l Reservatie Griepvaccin

Reservatie griepvaccin


Aandacht

Gelieve bij uw reservatie de naam van het gewenste vaccin te specifiëren samen met de dosis en het aantal. Indien het een reservatie met voorschrift betreft, gelieve ons dan het voorschrift te faxen op het nummer +32 (0)3 / 326.37.23 zo wij beschikken over de juiste gegevens.

Bij afhaling brengt u steeds het voorschrift mee evenals uw SIS-kaart.

Aanvraagformulier tot reservatie van geneesmiddelen.

Persoonlijke gegevens:
Dhr. / Mevr.    
Naam:    
Voornaam:    
Bedrijfsnaam:    
Straaat: Nr. :
Gemeente: Postcode:
Telefoon: Fax:
E-mail:


Hoedanigheid:
Patiënt    
Arts Riziv Nr.
Bedrijf BTW Nr.

Reservatielijst:

Naam geneesmiddel

Aantal

  
Alpha-Rix
 
Influvac-S
 

Bijkomende vragen en/of mededelingen kan u hier invoeren:

Privacy

De gegevens die u inbrengt zijn strikt vertrouwelijk, uw privacy is volledig gewaarborgd.
De persoonlijke informatie die wij ontvangen zullen voor geen andere doeleinden gebruikt worden, noch aan derden worden overgemaakt.
Voor de algemene voorwaarden zie disclaimer.
.: Top
 
 
Disclaimer ADG - Gijsbrecht van Deurnelaan 33 - 2100 DEURNE - +32(0)3 324 76 50
Copyricht © 2007 MBWebdesign